АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО

Асфиксия новорожденного является патологическим состоянием, обусловленным нарушением газообмена, то есть характеризуется недостатком кислорода, избытком углекислоты и развитием метаболического ацидоза, возникающего из-за накопле­ния недоокисленных продуктов метаболизма.

Асфиксия новорожденно­го является терминальным состоянием, связанных с нарушением механизмов адаптации во время перехода к внеутробному от внутриутробного существования.

Факторы, которые способствуют асфиксии

Состояние матери:

• возраст первородящей 35 лет
• хронические заболевания почек
• сахарный диабет
• гипертоническая болезнь
• поздний гестоз
• анемия (НЬ <100 г>
• многоводие
• многоплодная беременность
• предлежание плаценты
• изоиммунизация по резус-фактору и системе АВО
• отслойка плаценты, а также связанное с ней кровотечение перед родовой деятельностью
• употребление наркотиков, транквилизаторов, психо­тропных средств и барбитуратов
• алкогольная интоксикация
• воспалительные генитальные заболевания во время беременности
• инфекционные болезни в период беременности, особенно в III триместре.

Условия рождения:

• длительные роды
• преждевременный разрыв плодных оболочек
• тазовое предлежание
• аномалии положения плода
• падение АД матери
• нарушение кровообращения в пуповине (при ее прижатии, обвитии, или она короткая)
• вакуум-экстракция плода
• акушерские щипцы
• применение внутривенно за 1 ч или внутримышечно за 2 ч до родов седативных средств, анальгетиков.

Состояние плода:

• недоношенный плод
• дыхательный и метаболический ацидоз
• задержка внутриутробного развития
• незрелость сурфактантной системы легких
• нарушение сердечного ритма
• отхождение мекония в околоплодные воды
• переношенный плод
• уродства плода.

Патогенез. В основе развития лежат нару­шения гемодинамики у плода, которые возникают из-за расстройств маточно-плацентарного кровообращения. Вследствие гипоксии у плода изменяются функциональные состояния стволо­вых отделов мозга, способствуя преждевременному произведению глубо­ких вдохов с аспирацией околоплодных вод. Так, при нарастании ацидоза происходит угнетение дыхательного центра, а при затянувшейся асфиксии достаточно быстро усу­губляется поражение нервных клеток гипоксией.

Асфиксия новорожденного – причины (этиология)

Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различных заболеваний материнского организма и плода.

Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутриутробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорожденных первых дней жизни являются так называемые пневмопатии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внутриутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выражается в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.

Из состояния асфиксии новорожденный может быть выведен с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертворождаемости. Мертворождением принято называть смерть жизнеспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.

Из общего числа родившихся асфиксия наблюдается в среднем у 4-6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умирают от последствий асфиксии.

Основные морфологические изменения

• меконий в околоплодных водах, а также на коже новорожденного
• толстая кишка новорожденного не содержит мекония
• цианоз кожи, слизистых оболочек новорожденного
• отек головного мозга новорожденного, его оболочек
• точечные кровоизлияния в серозных, слизистых оболочках, внутренних органах (симметричные, 2-сторонние)
• дистрофические изменения паренхиматозных органов новорожденного
• аспират в дыхательных путях, легких, наличие гиалиновых мембран, отека и ателектазов легких.

Асфиксия новорожденного – патологическая анатомия

Асфиксия новорожденного характеризуется развитием атонией сосудов микроциркуляторного русла. Это приводит к выраженному полнокровию внутренних органов. При внутриутробной гибели плода от остро развившейся асфиксии новорожденного на вскрытии находят только выраженное полнокровие внутренних органов. Постановку правильного диагноза «острая асфиксия новорожденного» затрудняет мацерация кожи, незначительные морфологические проявления, аутолиз внутренних органов мертворожденного плода. Хроническая кислородная недостаточность (асфиксия новорожденного, гипоксия новорожденного) характеризуется повреждением эндотелия и базальной мембраны, стазом, отеком, кровоизлияниями и дистрофическими (некротическими) изменениями во внутренних органах. Кровоизлияния можно также объяснить развитием ДВС-синдрома. На вскрытии макроскопически находят жидкую кровь темного цвета в полостях сердца, водянку полостей тела, цианоз кожных покровов, полнокровие головного мозга, многочисленные мелкоточечные кровоизлияния на висцеральной и париетальной плевре, под эпикардом в периваскулярных пространств, в тимусе. Ткань легких мясистой консистенции, синюшно-красной окраски, не выполняют грудную клетку, кусочки ткани тонут в воде.

Лечение асфиксии новорожденных

Первый этап. Осуществление первич­ной реанимации при рождении ребенка в условиях асфиксии проводится в уже родильном зале.

• Отсасывается содержимого носовых ходов, полости рта после прорезывания головки во время родов.
• После отсечения пуповины ребенка кладут с наклоном в 15° головы на стол, который обогревается источником лучистого тепла.
• Производится интубация при рождении в тяжелой асфиксии ребенка.
• В ситуации брадикардии (до 80 уд/мин) – массаж сердца и его частота 120 движений в минуту вместе с ИВЛ 100% кислородом пока сердеч­ный собственный ритм ребенка не достигнет примерно 100 уд/мин.
• Катетеризируется пупочная вена новорожденного и вводится 10% раствор глюкозы с кокарбоксилазой с целью улучшения метаболизма, увеличения образования АТФ, способствуя нормализации электролитного состава в клетках с устранением внут­риклеточного ацидоза.
• Сердечная деятельность новорожденного не восстанавливается, сохраняется брадикардия – нужно ввести внутривенно раствор атропина, а если отсутствует эффект – адреналин (его можно вводить прямо в эндотрахеальную трубку).
• Для борьбы с депрессией вводится налоксон (внутривенно, внутримышечно) или этимизол.
• При асфиксии при хронической внутриутробной длительной гипоксии для устранения развившегося метаболического ацидоза новорожденному после восстановления легочного адекватного дыхания нужно ввести раствор 5% натрия бикарбоната.
• Но если спустя 5 мин от начала реанимационных мероприятий по шкале Апгар оценка ново­рожденного сохраняется не выше 6 баллов, нужно внутривенно ввести раствор преднизолона или гидрокортизона.

При эффективности проводимых мероприятий возрастают частота сердечных сокра­щений с артериальным давлением новорожденного, увеличивается пульсовое давление с падением центрального венозного давления и ребенок розовеет.

При рождении новорожденного в асфиксии средней тяжести часто достаточно эффективной оказыва­ется искусственная вентиляция через маску 100% кислородом.

Второй этап. Проводится оценка эффективности ИВЛ, адек­ватности объема циркулирующей крови. Через 3 мин ИВЛ прекращают примерно на 15-30 секунд, для того, чтобы проконтролировать появ­ление дыхательных спонтанных движений новорожденного. Когда самостоятельное дыхание новорожденного недостаточно эффективно, необходимо продолжение ИВЛ.

Третий этап включает постепенный переход на самостоятельное дыха­ние новорожденного, а также профилактику вторичной гипоксии с коррекцией нарушений метаболизма. Когда спустя от начала реанимации 20 мин самостоятельное дыхание новорожденного не восста­навливается, тогда следует прекратить оживление ребенка.

Асфиксия новорожденного – симптомы (клиническая картина)

Различают две формы первичной асфиксии новорожденного – синюю и белую (или бледную).

При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избыток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка цианотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускулатуры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные, тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов.

Принято выделять две степени синей асфиксии – легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются не резко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, редкое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.

При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ребенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедленно, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорожденный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.

При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не дышит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, сердцебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1-4 балла.

Следовательно, кардинальным признаком первичной асфиксии новорожденного является отсутствие дыхания или его резкое нарушение.

Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна; в настоящее время для оценки состояния новорожденного широко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной.

При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Профилактика

Профилактика гипоксии плода с асфиксией новорожденных должна основываться на четкой ранней дородовой диагностике, а также состоять из следующих мероприятий:

• Своевременная госпитализация беременной, особенно из групп риска развития гипоксий плода
• Выбор адекватных методов родоразрешения
• Проведение интенсивной терапии экстрагенитальной и акушерской патологии беременных
• Комплексная терапия гипоксии, которая включает коррекцию расстройств микроциркуляции, гемодинамики, нарушений метаболизма, а также функций фетоплацентарного комплекса.

В периоды родов лечение с профилактикой гипоксии плода, а также асфиксии новорожденного обязательны при следующих случаях:

• слабости родовой деятельности
• перенашивании беременности
• длительном безводном периоде из-за несвоевременного излития вод
• гестозах, особенно длительнотекущих или тяжелых формах
• тазовом предлежании плода
• изосерологической несовместимости материнской и плодовой крови.

Внимание все поля формы обязательны. Иначе мы не получим вашу информацию. Альтернативно пользуйтесь

Умеренная асфиксия (средняя степень)

По шкале Апгар дети со средней степенью асфиксии получают от четырех до пяти баллов. Как и при легкой степени, малыш сам вдохнет на первой минуте, но его дыхание будет сильно ослабленным, нерегулярным, сердцебиение замедленным. При этом кричать малыш не будет, врачи отметят слабый стон или писк. Кожные покровы деток со средней степенью асфиксии становятся синюшными в области стоп, кистей рук и лица, пуповина пульсирует, отмечаются гримасы, то есть малышу сложно дышать. Мышечный тонус младенца будет слабым. Неотложная помощь при асфиксии новорожденного будет производиться незамедлительно. Алгоритм пропишем в дальнейшем содержании.

Причины осложнения

Асфиксия у новорожденных является следствием хронической или же острой нехватки кислорода еще во внутриутробном состоянии. Развивается осложнение по следующим причинам:

• резко прекращается кровоток в пуповине (узел, перетяжка, тугое и неоднократное обвитие шеи плода пуповиной);
• по нескольким причинам, в том числе ранней отслойке плаценты или ее предлежании, может нарушиться газообмен в плаценте, плод не будет получать необходимое количество кислорода;
• нарушение плацентарного кровообращения может произойти вследствие повышения давления у матери, дисфункции родовой деятельности;
• нехватка кислорода в крови у самой матери, причиной этого может стать сахарный диабет, анемия, заболевания щитовидной железы и бронхолегочной системы, сердечно-сосудистые патологии и прочее;
• несостоятельность дыхания новорожденного, причины заключаются во внутриутробном поражении головного мозга разного рода инфекциями, лечение матери лекарствами, противопоказанными во время беременности, аномальное развитие легочной системы);
• причиной асфиксии может стать внутричерепная травма младенца;
• беременность при резусном конфликте (чаще всего возникает у младенцев, кровь мамы которого первая отрицательная, а у папы — любая другая);
• обтурация дыхательных путей слизью и околоплодными водами.

Вторичная или поздняя асфиксия новорожденных обуславливается:

• у недоношенных незрелостью легких;
• аспирацией путей дыхания молоком или рвотными массами;
• пневмопатиями;
• патологией кровообращения в головном мозге;
• врожденными пороками развития сердца, легких или головного мозга.

Неотложная помощь при асфиксии новорожденного производится сразу же, после выявления осложнения. Рассмотрим действия медперсонала детально.