Экскавация диска зрительного нерва (ДЗН): строение и функции

В ряде случаев клинический осмотр офтальмолога может выявить нарушения зрительного нерва. В процессе диагностики врач производит оценку размера, формы, глубины, особое внимание уделяется параметрам височного края. Обычно последний выглядит подрытым, бывает крутым или пологим. В ряде случаев обнаруживается экскавация ДЗН.

В ходе продолжительных научных исследований было выявлено, что физиологический тип явления у четверти всего населения не выявляется, особенно это касается лиц старше 40 лет. У остальной части пациентов подобное наблюдается в различной степени проявления.

Что это такое?

Зрительный нерв – это важная часть зрительного аппарата. Именно он доставляет первичные импульсы к отсекам головного мозга, где формируется готовое изображение. Одним из главных элементов зрительного нерва является его диск – пучок нервных волокон, которые идут от сетчатки глаза. Он имеет овальную форму, которая клинически видна при офтальмологическом осмотре. В норме диаметр ДЗН составляет 1,88 мм по вертикали и 1,77 мм по горизонтали.

У 3 из 4 пациентов во время офтальмоскопии в центре диска зрительного нерва обнаруживается небольшое углубление, которое носит название экскавации. Размеры и форма экскавации могут отличаться, так же, как и характер ее развития.

В одном случае углубление имеет физиологический характер и не представляет угрозы для зрения, а в другом – является следствием патологических процессов, протекающих в организме.

В чем суть заболевания?

На скорости снижения остроты зрения (визус) основана отличительная диагностика здзн от неврита. При воспалении зрительного нерва зрение падает сразу резко в начале заболевания, а развитие отека выражается в его постепенном снижении.

Также требует дифференциальной диагностики псевдозастойный диск зрительного нерва. Эта патология имеет генетическую обусловленность и двусторонний характер. Диски нервов увеличены, имеют серо-розовую окраску и значительно выступают над поверхностью сетчатки.

Границы размыты, имеют фестончатый вид, от них радиально расходятся кровеносные сосуды, извитость вен увеличена. Формирование картины псевдо застоя обусловлено врождённым разрастанием эмбриональной глиальной ткани и формированием из нее друз, включающих частички кальция.

Эти включения находятся ближе к внутреннему (со стороны носа) краю диска. При псевдозастое также отмечается появление мелких кровоизлияний, поскольку сосуды травмируются об друзы. В отсутствие друз острота зрения может быть в норме, но их наличие практически всегда приводит к его снижению, появлению центральных скотом.

Достоверно диагностировать патологии помогает оптическая когерентная томография или же томография сетчатки. Эти исследования способны послойно оценить структуру соска нерва и определить в нем патологические изменения, их степень, визуализировать хориокапилляры, скрытые отеки, рубцевания, воспалительные очаги и инфильтраты – образования, которые невозможно увидеть невооруженным глазом.

Результат сканирования диска зрительного нерва при оптической когерентной томографии

ОКТ позволяет определить окончательный диагноз и контролировать отклик на проводимую терапию.

Виды экскавации

В зависимости от характера происхождения экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН) бывает двух видов:

1. Физиологическая. Считается совершенно нормальным проявлением, которое имеет форму чаши и выполняет роль стенок для формирования глазной сетчатки. Почти всегда экскавация данного типа имеет круглую или овальную форму. И лишь в 1% случаев диагностируется косой диск с резко заостренными краями (является следствием резкой скошенности склерального канала). Височный край физиологической ЭДЗН плоский, а носовой – пологий. Образование имеет небольшие размеры и не затрагивает края диска. Углубление может быть расширенным или с темпоральным западением.
2. Патологическая. Возникает на фоне патологических процессов. Чаще всего развивается в результате повышенного внутриглазного давления, поэтому носит название глаукоматозной экскавации. В данном случае ДЗН отличается повышенной бледностью. Образование вначале локализуется в височной и центральной части, а затем поражает весь диск, вплоть до его краев.

Выделяют следующие виды глаукоматозной ЭДЗН:

1. Темпоральная. Нормальное углубление увеличивается во всех направлениях, в особенности темпоральном. Образование имеет правильную, округлую форму, вследствие чего нередко принимается за физиологическую экскавацию.
2. Колбовидная. Формируется при глаукоме запущенной формы, охватывает почти всю поверхность диска и имеет пологие или крутые края выемки.
3. Углубление с перекрытием. Возникает в результате глубоких изменений в ДЗН. Атрофия затрагивает глубинные слои диска, целостность внутренней пограничной мембраны сохраняется.
4. Экскавация с ямкой верхушки. Углубление распространяется к верхней или нижней части выемки, а иногда и к обеимм сразу.

В редких случаях обнаруживается подгруппа патологических экскаваций ДЗН. Такая разновидность является наиболее сложной в плане диагностики, так как углубление не поражает края диска. Такой тип патологии склонен к прогрессированию, поэтому его можно считать переходным от нормальной до глаукоматозной экскавации.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Систолическое давление п глазничной артерии = 0,80 х общее систолич. давлепие — 0,83 мм Не; + 3,8

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Дифференцирование по офтальмоскопической картине физиологи­ческой и глаукоматозной экскавации может встретить затрудне­ния. Поэтому в офтальмологической литературе, преимуществен­но последних лет, появились работы, показывающие необходимость тщательного изучения диска зрительного нерва во всех сомнитель­ных для диагноза случаях. Естественно, что правильный подход к дифференциальной диагностике патологической и физиологичес­кой экскавации может быть осуществлен только при знании осо­бенностей топографии физиологической экскавации и ее вариантов.

В здоровых глазах физиологическая экскавация обычно имеет круглую форму или форму горизонтального овала. Исключение со­ставляют диски с атипичным строением при высокой близорукости и некоторых конгенитальных аномалиях (нижний конус, ямка дис­ка зрительного нерва).

Физиологическая экскавация может варьировать по величине и нередко занимать эксцентричное положение па диске. Считается, что даже при болыпои величине физиологической экскавации она должна быть окружена кольцом неизмененной ткани диска зри­тельного нерва. Это общее и давно известное положение в основ­ном не претерпело изменений. Сама физиологическая экскавация чаще бывает неглубокой, края ее обычно не подрыты и сосуды поэтому проходят по диску без явного перегиба по краю экскава­ции, хотя они могут иногда быть несколько сдвинуты в носовую сторону.

В глаукомных глазах в соответствии с офтальмоскопической то­пографией экскавации можно выделить три группы дисков.

1. Диски с тотальной экскавацией. Экскавация занимает все пространство диска зрительного нерва, не оставляя окружающего ее кольца здоровой ткани. В этих случаях диагностических сом­нений обычно не бывает.

2. Диски с субтотальной экскавацией. Эктазия диска пе зани­мает всего его пространства, но при этом достигает края диска в области его верхнего или нижнего полюса, чаще несколько смеща­ясь в височную сторону. Кирщ и Андерсон считают, что обычно в таких случаях до развития патологи­ческой экскавапии была большая физиологическая экскавация, а приобретенные изменения привели к распаду ткани диска лишь в одном сегменте ее окружности. В эту же группу можно отнести глаукоматозныс экскавации в форме вертикального овала. Пред­полагается, что до образования глаукоматозной экскавации была небольшая, расположенная эксцентрично между центром диска и верхним или нижним его краем физиологическая экскавация.

Приобретенные изменения привели к деструкции ткани, вплоть до края диска в верхнем или нижнем секторе, в результате этого экскавация приобрела форму вертикального овала. При тщатель­ном исследовании диска диагностика этого вида экскавации мо­жет быть точной.

3. Группа патологических экскаваций, выделенная Киршем и Андерсоном, представляет наибольшие трудности для диагности­ки. Экскавация относительно небольшая по размеру. Она не до­стигает края диска и окружена неравномерным по ширине коль­цом неизмененной ткани. Однако экскавация имеет явную тен­денцию к распространению в верхнем иди нижнем сегментах, что приводит к сужению кольца неизмененной ткани диска или в од­ном или в обоих отих направлениях. Во всех вариантах такая экс-кавация имеет форму вертикального овала. При этой форме экс-кавациие соблюдается установившееся представление о том, что патологическая экскавация непременно должна быть краевой. Поэтому, скорее всего, она отражает состояние перехода физиоло­гической экскавации в глаукоматозную и является этапом этого динамического процесса.

В связи с возникающими трудностями при клиническом рас­познавании глаукоматозиой экскавации и особенно дифференциро­вании ее от физиологической важное значение имеет изучение де­талей топографии диска зрительного нерва. Это может быть до­ступным при современной стандартизированной технике исследо­вания. Несомненно, что обычная офтальмоскопия в обратном виде недостаточно информативна, и если основываться только нл ее показаниях, нетрудно допустить ошибку в диагностике. Это осо­бенно важно в тех случаях, когда нахождение или отсутствие па­тологической экскавации берется в качестве критерия для диф­ференцирования глаукомы от так называемых гипсртензивных сос­тояний.

Современный подход к диагностике экскавации строится на ис­пользовании нескольких методов исследования диска зрительного нерва, в сумме дающих наибольшее количество сведений о конфи­гурации диска и экскавации.5 С этой целью последовательно приме­няются прямая и непрямая офтальмоскопии, исследование щелевой лампой с контактной линзой Гольдмапа и стереофотография дис­ка зрительного нерва с обычным и двухлинзовым увеличением., Ре­зультаты всех этих исследований необходимо коррелировать для каждого случая изучения диска.  При прямой офталь­москопии нередко возникают трудности из-за того, что не удается охватить контуры диска зрительного псрва, однако ясно видны детали исследуемой зоны диска. Поэтому хорошим дополнением является биомнкроскония диска зрительного нерпа. Луч щелевой лампы, последовательно передвигающийся по поверхности диска, позволяет достаточно точно определять по изменению его девиации характер контуров как экскавации, так и самого диска зрительно­го нерва.

По данным Кирша и Вейсмана, максимальную информа­цию об анатомотопографпческих особенностях диска можно по­лучить при изучении хорошо выполненных стереоскопических фотографии. В частности, появляется возможность для изучения цветового контраста между краем диска и окружающим его в ря­де случаев Ьа]о, создаются условия для тщательного об-ьектиппо-го изучения грант; диска и их соотношения с мелкими сосудами, изгиб которых может иметь принципиальное значение для диаг­ностики. Одновременно фотодокумонтация диска зрительного нер­ва необходима для определен ля соотношения экскавация — диа­метр диска, что может быть применено как для ранней диагности­ки глаукомы, так и для изучения динамики развития экскавации. Таким образом, точное определение экскавации невозможно без соответствующих этой важной задаче методов исследования.

Идентификация физиологической и глаукоматозной экскавации явилась предметом исследования ряда авторов. Элыпниг (1904) считал, что физиологическая экскавация наиболее легко распозна­ется, если се пространство напоминает по форме конус пли ци­линдр. При этом поперечные срезы диска на псех уровнях экска­вации дают круг. При большой физиологической экскавации мож­но судить о ее круглом очертании, если края экскавации примерно концентричны границе диска. Иногда физиологическая экскавация, сохраняя форму круга, может располагаться эксцентрично, приво­дя к сужению височной части окружающего ее кольца ткани дис­ка. Отмечаются трудности при определении границы физиологичес­кой экскавации, если края ее .покаты. Однако тщательные исследо­вания, в том числе прямая офтальмоскопия и биомикроскопия с направлением луча под разными углами, помогают увидеть край экскавации. Также бывает нелегко составить представление о круг­лой форме экскавации при косом вхождении зрительного нерва.

Нервные волокна из верхнего и носового секторов сетчатки делают крутой изгиб, образуя при этом четко очерченную верхпе-посовую границу экскавации. Нервные волокна из нижнего и височного сек­торов сетчатки, прежде чем войти в зрительный нерв, образуют ту­пой угол. П результате нижняя и височная границы экскавации имеют скошенные края. При клиническом исследовании ппжне-вп-сочпая часть кольца диска продетанляется широкой, а верхне-носо-вая его часть наиболее узкой, так как здесь край экскавации острый и как бы подрытый. Несмотря на сужение кольца диска в верти­кальном меридиане, вследствие его необычной конфигурации нель­зя считать, что дкскавацня имеет патологическую вертикальную экспансию. Поперечные срезы, перпендикулярные к ходу нервных волокон показывают, что стенки, ограничивающие экскавацию, приближаются к форме круга. Даже если эту округлую форму экс­кавации трудно себе представить при исследовании, важно уловить в ее конфигурации физиологический вариант, не связанный с глау­комой.

Таким образом, при всем разнообразии клинического проявле­ния физиологической экскавации основными признаками ее нуж­но считать круглое очертание и сохранность кольца здоровой тка­ни диска по меридианам 12 и б час. в такой же степени, как и на остальных его участках в зоне границы диска зрительного нерва.

Варианты в конфигурации глаукоматозной экскавации также могут создавать трудности при ее клинической диагностике. В на­стоящее время, как было сказано, считается, что при всем разнооб­разии отдельных апатомо-топографических деталей глаукоматозной экскавации по форме она в отличие от физиологической приближа­ется к вертикально ориентированному овалу.

Еще Элыпниг, не имея современных ме­тодов исследования, считал, что для глаукомы типично распростра­нение экскавации по вертикали и по этому признаку можно диф­ференцировать глаукоматозную экскавацию от физиологической. Чандлер и Грант нашли, что при экспан­сивном росте глаукоматозной экскавации кверху и книзу она дости­гает края диска в верхне- или нижне-темноралыюм квадрантах. Затем Бегг, Дрене, Гольдман  под­твердили это при помощи метода стереофотограмметрии. Доста­точно точное определение формы экскавации в.виде вертикального овала не всегда является простым. При очерченных краях глауко­матозной экскавации большая или меньшая степень вытянутости ее в вертикальном направлении очевидна.

‘Кирш с соавт. считают, что этого достаточно для того, чтобы считать такую экскавацию глаукоматозной, даже если она нигде не доходит до края диска. Труднее определить форму экскавации, если края ее покаты. Тогда рекомендуется обращать внимание па допол­нительные диагностические признаки. В глубине экскавации можно различить поле, которое, как бы ограничивая ее изнутри, имеет форму вертикального овала. Эта особенность может быть полезной для диагностики. В некоторых случаях можно видеть, что около верхнего и нижнего краев диск! проходит меньше нервных волокон, чем у темпоральной и носовой его границ. Это клинически распоз­нается по острым краям экскавации в зоне меридианов 12 и 6 час., где выявляются внезапные изменения в ходе ретипальных сосу­дов (паралаксированне их)Г.

Кроме того, сверху и снизу или от­сутствует розовая окраска кольца ткани диска или же она весьма слабо выражена, в то время, как в позальных н темпоральных ее отделах обычно сохранен розовый цвет ткани. Концепция о верти­кальном овале как основном признаке глаукоматозной экскавации важна не только потому, что сама форма экскавации, вернее ее обнаружение, может помочь в диагностике спорных случаев, но потому, что она отражает патологию. Имеется взгляд, что «вертикальный овал» характеризует раннюю деструкцию нервных волокон, которые входят в зрительный нерв в области верхнего и нижнего полюсов диска зрительного нерва.

Глаукоматозная экскавация, не имеющая в геометрическом по­нимании формы овала, может сформироваться у лиц с большой физиологической экскавацией и поэтому узким кольцом окружаю­щей ее ткани диска. Присоединившаяся глаукома приведет к дес­трукции нервных волокон в верхнем и нижнем полюсах диска, однако вертикальное удлинение экскавации окажется недостаточ­ным для идентифицирования ее с овалом. Диагностическими крите­риями глаукоматозпой экскавации тогда будет «касание» ее верх­него и нижнего краев границы диска.

Как показал Кронфельд, источником ошибок при диагностике экскавации могут быть неточные определения соотношения края экскавации и края диска зрительного нерва, что вполне возможно, когда име­ется зона перипаииллярной атрофии хориоидеи или Ьа1о, которые могут давать блик в виде полумесяца. Эта зона иногда принимает­ся за часть диска и поэтому ошибочно считается, что экскавация не достигает края диска, в то время как в действительности она является краевой. Кронфельд рекомендует в таких случаях найти участок, где зону атрофии хориоидеи или Ьа1о можно отграничить от края диска и от этого места проследить за истинным краем дис­ка на всем его протяжении. Обсуждается в литературе и вопрос о носовом смещении сосудов диска.

Кирш с соавт. оспаривают патогномопичность этого призна­ка для глаукомных изменений диска. Носовое смещение нередко видно при больших физиологических экскавациях. Такое располо­жение сосудистого пучка позволяет отграничить край экскавации, что особенно ясно видно при прямой офтальмоскопии, но носовое смещение не имеет значения для дифференциальной диагностики между глаукоматозпой и физиологической экскавациями.

У больных глаукомой, как известно, нередко наблюдается пери-папиллярное Ьа1о. Примароз нашел, что оно бывает статистически чаще в глаукомных глазах, чем в неглау-комных. Считается, что образование Ьа1о отражает недостаточность циркуляции в задних цилиарных артериях — источниках крово­снабжения диска и шерипапиллярной зоны хориоидеи. В серии наблюдений Кирша и Андерсона Ьа1о было найдено в большинст­ве случаев выраженной глаукоматозной экскавации. Однако не­редко Ьа1о можно встретить и в неглаукоматозных глазах, как од­ну из форм коцгепитальных аномалий. Его трудно отличить от приобретенного, поэтому значение Ьа1о для диагностики глауко­мы сомнительно.

При подрытых краях экскавации сосуды как бы исчезают из поля зрения, в месте перехода их на окружающее кольцо диска. Это особенно выражено в случаях с глубокой глау­коматозной экскавацией, имеющих ампулообразную форму. Одна­ко такую ампулообразную форму может иметь и физиологическая экскавация. Различие со­стоит в том, что при ампу-лообразной глаукомной экскавации сосуды прохо­дят по склеральному коль­цу диска, а при ампулооб-разной физиологической — через периферическое кольцо нормальной ткани диска.

Следует также остано­виться па значении иссле­дования отношения экска­вация/диск. Получаемые при этом количественные параметры важны, види­мо, для ‘эпидемиологиче­ского изучения глаукомы. В литературе обсуждается их диагностическая цен­ность, а также возмож­ность использования при генетических исследовани­ях. Нормальная величина отношения Эгор/Дгпр была принята равной 0,3. Исхо­дя из этого, некоторые ис­следователи считают, что увеличение Э/Д должно учитываться при ранней диагностике глаукомы. Ап-мали (1969), Бекер (1970) показали, что отношение Э/Д генетически детерми­нировано и зависит от та­ких, также наследствен­ных, параметров, как внут­риглазное давление, лег­кость оттока и ответ внут­риглазного давления па инсталляции кортикосте-роидов.

Дальнейшие исследо­вания Вейсман, Бекер и соавт. (1973) дали новые факты, подтверждающие важность изучения соотношения не только между диаметром экскавации и диаметром диска, но и между диаметрами самой экскавации.

У здоровых и больных открытоугольной глаукомой на цветных фотографиях проводились измерения вертикального и горизонталь­ного диаметра экскавации. Вертикальная элонгация экскавации редко встречалась у больных с неизменным полем зрения. Она бы­ла отмечена значительно чаще у больных глаукомой (57%), чем у лиц, не страдающих глаукомой. Это свидетельствует в пользу при­обретенного характера вертикальной элонгации и достаточно убе­дительно подтверждает уже описанное выше диагностическое зна­чение формы экскавации. Однако принципиальное значение рабо­ты Вейсман и Бекер состоит в том, что авторы возвращаются к вопросу о том, предшествует ли глаукомная экскавация нарушению поля зрения или следует за ней. Как известно, по этому поводу до сих пор имеются разногласия. Авторы, проводя тщательные сопоставления данных исследования поля зрения на периметре Гольдмана и соотношения диаметров экскавации, пришли к за­ключению, что вертикальная элонгация экскавации в большинстве случаев предшествует ранним нарушениям в поле зрения и уве­личивается при их появлении.

Таким образом, вырисовывается перспектива прогнозиров-гниа нарушения зрительных функций на основании сравнения верт^ кального и горизонтального диаметров экскавации. Надо полагать, что еще большую ясность в этот вопрос внесут дальнейшие иссле­дования, основывающиеся на предложенной авторами методике.

Систолическое давление п глазничной артерии = 0,80 х общее систолич. давлепие — 0,83 мм Не; + 3,8

Причины возникновения

Физиологическая экскавация зрительного нерва диагностируется у 75% пациентов и не считается патологией. Точная этиология данного явления неизвестна, хотя некоторые специалисты уверены, что такое углубление в диске ЗН носит наследственный характер. Патологическая ЭДЗН чаще всего возникает в результате глаукомы. Хотя иногда причины ее развития могут быть следующими:

• отечность зрительного нерва;
• тромбоз центральной вены сетчатки;
• колобома ДЗН;
• оптическая нейропатия;
• друзы оптического диска.

В редких случаях углубление образуется по таким причинам:

• черепно-мозговая травма;
• неврологические отклонения;
• нейрооптикопатия;
• тромбоз, эмболия центральной вены сетчатки.

Точную причину возникновения экскавации зрительного диска может определить только квалифицированный специалист, после проведения детального обследования.

Физиологическая ЭДЗН

Для более точного исследования изменений, возникающих в диске зрительного нерва, применяют офтальмоскопию с предварительным применением средств, временно расширяющих зрачок. В свете щелевой лампы регистрируют нормальную экскавацию зрительного нерва. Это небольшая ямка в его центре. Такую физиологическую картину регистрируют примерно у 75% здоровых людей. Около 25% такого углубления не имеют.

Форма физиологической ЭДЗН в большинстве случаев правильная округлая, изредка встречаются пациенты с резко заостренными краями, при этом углубление напоминало вид «косого» диска. Также варьируется и размер выемки, различают плоскую и глубокую ее формы. Но нормальная экскавация никогда не затрагивает краев диска зрительного нерва, а располагается исключительно в центре.

Симптомы

Довольно часто экскавация ДЗН протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. В особенности какие-либо жалобы отсутствуют, если патология находится на начальной стадии развития. По мере увеличения углубления диска пациент начинает жаловаться на сужение полей зрения. Обычно это происходит при повышенном внутриглазном давлении. Также на поздних стадиях экскавации могут наблюдаться следующие симптомы:

• быстрая зрительная утомляемость;
• дискомфорт, ощущение тяжести в глазах;
• незначительная болезненность;
• диплопия (раздвоение изображений);
• ухудшение видимости при плохом освещении;
• повышенная слезоточивость.

Иногда в момент контакта глаза со светом наблюдается визуализация радужного круга. Постепенно, при отсутствии терапии, симптоматика усиливается, зрительные поля сужаются настолько, что человек перестает нормально ориентироваться в пространстве и почти ничего не видит в темноте. В самых тяжелых случаях больной видит окружающий мир как сквозь трубу.

При остром течении болезни может возникать болевой синдром в области глаз, способный ирраидировать в область головы. Одновременно с этим проявляются такие неспецифические признаки, как тошнота и рвота, гипертермия, лихорадка. В процессе пальпации орган зрения кажется очень твердым.

Чем опасно заболевание?

Физиологическая экскавация не представляет никакой угрозы для здоровья и жизни пациента. Углубление в ДЗН патологического характера в случае отсутствия лечения продолжает прогрессировать, распространяясь по всему диску. Это приводит к тому, что зрительные поля сужаются, и человек лишается периферического зрения. Поскольку чаще всего экскавация развивается на фоне глаукомы, нередко пациенты с таким диагнозом в итоге частично или полностью слепнут. Объясняется это тем, что данная патология сопровождается необратимой атрофией зрительного нерва.

Также ЭДЗН может привести к развитию следующих осложнений:

• кератит;
• близорукость;
• косоглазие;
• катаракта;
• внутриглазные кровоизлияния.

Избежать таких серьезных последствий можно, если своевременно обнаружить проблему и начать эффективное лечение.

Симптомы и стадии

На второй стадии появляется точечное кровоизлияние на глазу.

• Начальная. Для нее характерно ограниченная отечность, наблюдается только по краям нерва. При диагностике контуры диска размытые.
• Вторая — выраженный застой. На этой стадии отек наблюдается по всему органу, из-за этого диск деформируется и затрагивает стекловидное тело. Сосуды расширяются и провоцируют точечное кровоизлияние. Острота зрения на этом этапе остается в норме.
• Ярко выраженный застой. Диск значительно увеличивается в размерах и давит стекловидное тело, проминенция ДЗН достигает 2,5 мм. В результате чего образуются массовые очаги кровоизлияния в сосудах сетчатки и диска. Сдавливание нервных волокон приводит к их отмиранию. Начинается процесс нарушения зрительной функции.
• Последняя стадия — вторичная атрофия. Отек спадает и размер диска восстанавливается, но активизирует процесс отмирания зрительных нервов. Зрение у пациента резко снижается зрение до полной слепоты.

Особенности развития патологии у детей

В детском возрасте экскавация диагностируется крайне редко. Если углубление носит физиологический характер, то никаких симптомов не наблюдается, опасность для здоровья отсутствует и поэтому лечение не требуется. Достаточно лишь иногда проходить профилактический осмотр у офтальмолога с целью предупреждения перехода ЭДЗН в патологическую форму.

Читайте в отдельной статье: Отек диска зрительного нерва: симптомы, причины и лечение

Патологическая экскавация у детей может возникнуть в результате травмы глазного яблока или врожденной глаукомы. В первом случае необходимо проведение операции, а во втором – комплексный подход. Хотя даже при комплексном подходе повышенное внутриглазное давление нельзя устранить, так же как и предотвратить его развитие.

Глаукоматозная экскавация представляет серьезную опасность и может привести к слепоте, поэтому важно вовремя провести эффективную терапию.

Показания к операции

Стоит ли делать операцию при глаукоме? Этим вопросом задается большинство людей с повышенным внутриглазным давлением. К сожалению, оперирующие офтальмологи не всегда дают своим пациентам объективные и полезные советы. Стремясь побольше заработать, они могут склонять людей к операции, не имея веских оснований для этого.

Начальную, недавно диагностированную глаукому предпочтительней лечить с помощью лекарственных препаратов. В большинстве случаев 1-2 вида капель помогают привести внутриглазное давление в норму. Подробнее о применении капель в лечении глаукомы

Методы диагностики

Определить состояние диска зрительного нерва и диагностировать экскавацию можно только путем проведения офтальмологического осмотра. Офтальмоскопия может осуществляться несколькими способами:

1. Прямым методом. Используется традиционный офтальмоскоп, обследование проводится в затемненном помещении.
2. Непрямым методом. Используется специальный аппарат, объектив которого размещается вблизи глазной роговицы. Во время обследования пациент лежит или сидит. По итогу врач получает перевернутое увеличенное изображение глазного дна.
3. С помощью офтальмоскопа-фонарика. Зрачок освещается лучом света, с помощью линз получается увеличенное изображение зрительного нерва.
4. С помощью щелевой лампы. Применяется специальная щелевая лампа, по итогу получается перевернутое изображение, увеличенное в несколько раз.

Для получения более детальной картины врач также может назначить проведение следующих диагностических мероприятий:

• периметрия;
• когерентная томография;
• ретинальная томография.

При необходимости могут назначаться другие методы диагностики.

Клиническая картина

Клиническая картина застойного диска зрительного нерва, впервые была описана немецким хирургом-офтальмологом Грефе в 1860 году.

Заболевание, как правило, носит двусторонний характер. Односторонний застойный диск может наблюдаться при опухолях глазницы и травматической гипотонии глаза. Возможно сочетание атрофии диска ЗН на стороне опухоли в головном мозге и застойного диска ЗН на противоположной стороне (симптом Фостера-Кенеди).

Нередко сочетание и с прочими признаками повышения внутричерепного давления: рвотой, головной болью, брадикардией, головокружением, приступами эпилепсии. При гипертензионном синдроме, застойный диск ранним симптомом не является. Зачастую, опухоли головного мозга протекают без его развития.

I стадия – начальный ЗД, проявляющийся гиперемией диска, расплывчатостью его границ, расширением вен. Затем отек постепенно захватывает весь диск, наблюдается его некоторое увеличение, вены при этом становятся расширенными и извитыми, а артерии сужаются.

Предлагаем ознакомиться Особенности лечения конъюнктивита при заболевании орви

II стадия – выраженный ЗД, при котором гиперемия усиливается, происходит дальнейшее увеличение диска ЗН, его проминирование (выстояние) в стекловидное тело, вокруг диска и на диске появляются кровоизлияния и очажки белого цвета.

III стадия – резко выраженный ЗД, с увеличением проминирования в стекловидное тело и возникновением мелких желто-белых очажков в области жёлтого пятна.IV стадия – ЗД, переходящий в атрофию. Он проявляется серым оттенком на фоне отечного диска ЗН;V стадия – атрофия ЗН после отека, с уплощением диска и приобретения им грязно-серого оттенка.

Диагностические исследования при этом выявляют: диск имеет розовато-серый цвет, увеличен и выбухает грибовидно в стекловидное тело, обнаруживается отек окружающей сетчатой оболочки, границы диска нечеткие или не видны совсем, вены резко расширены и извиты. Возможны кровоизлияния, артерии сужены, сосуды иногда теряются в отечности ткани.

Состояние зрительной функции, при застойном диске, продолжительное время остается нормальным. Изменение его, обусловлено развитием атрофии ЗН, которая приводит к снижению остроты зрения и сужению границ поля зрения. Но, застойный диск всегда сопровождает увеличение размеров слепого пятна.

Особенностью клинического течения является осложненный застойный диск. Развивается он в случаях, когда процесс, вызвавший рост внутричерепного давления, напрямую воздействует еще и на один из отрезков зрительного пути.

При осложненном застойном диске, как правило, наблюдаются:

• Изменения поля зрения атипичного характера (гемианопические дефекты);
• Сочетание нормальной остроты зрения и резко суженного поля зрения;
• Значимая разница остроты зрения двух глаз;
• Резкое снижение остроты зрения до появления атрофии (данный симптом обусловлен преходящим спазмом артерий, которые питают зрительный нерв; частота спазмов при этом зависит от выраженности отека диска, нередко достигая нескольких приступов за час);
• Развитие атрофии одного из дисков при застойных явлениях с двух сторон.

Первая помощь

При остром приступе глаукомы, способном привести к сильному расширению углубления ДЗН, необходимо как можно быстрее оказать первую помощь пострадавшему. Для этого нужно произвести следующие действия:

1. Каждые 10-15 минут в течение первого часа закапывается 1% раствор пилокарпина или тимолола.
2. Делается подкожная инъекция промедола.
3. Осуществляется оральный прием 40-60 г фуросемида.

Если лечение не помогает, то готовится смесь, состоящая из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 2,5% пипольфена. При необходимости пациент госпитализируется.

Как лечат патологическую экскавацию?

Важно понимать, что расширение зоны выхода нервных волокон — это симптом, и остановить их отмирание без лечения основного заболевания затруднительно. Для лечения глаукомы используют глазные капли, которые снижают давление в глазу. Их прописывают по схеме, индивидуально, в зависимости от степени заболевания. В комплексной терапии используют различные нейропротекторные добавки (БАДы, витамины), препараты, питающие сетчатку. Основной причиной отмирания нервных волокон являются резкие перепады внутриглазного давления, например, во время острых приступов глаукомы. Чтобы заболевание не привело к потере зрения важно, постоянное лечение под контролем лечащего врача.

Медикаментозное лечение

Экскавация диска зрительного нерва является не самостоятельной патологией, а симптомом. Поэтому лечение должно быть направлено на устранение основной проблемы. Физиологическая ЭДЗН не нуждается в терапии. При глаукоматозном образовании могут назначаться следующие препараты:

• Глаупрост;
• Ксалатамакс;
• Траватан;
• Тимолол;
• Пилокарпин;
• Проксодолол.

Данные препараты являются эффективными только на начальной стадии развития патологии. При запущенной форме заболевания необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение

Препараты, улучшающие отток ВГЖ: миотики (пилокарпин, карбахол); симпатомиметики (дипивефрин); простагландины F2 альфа – латанопрост, травопрост).Средства, ингибирующие продукцию ВГЖ: селективные и неселективные ?-адреноблокаторы (бетаксолол, бетаксолол, тимолол и др.); a- и ?-адреноблокаторы (проксодолол).Препараты комбинированного действия.

Основные виды лазерного лечения: лазерная иридэктомия (формируют отверстие в радужке), трабекулопластика (улучшают проницаемость трабекулы).

Иридэктомия

Способов микрохирургического лечения много. Наиболее широко применяемый метод — это синустрабекулэктомия.

при которой формируют новый путь оттока водянистой влаги под конъюнктиву, а оттуда жидкость всасывается в окружающие ткани. Также возможны другие операции — иридоциклоретракция (расширяют угол передней камеры), синусотомия (улучшение оттока), циклокоагуляция (уменьшается продукция водянистой влаги).

Народные средства неэффективны. Пациенты только тратят драгоценное время на лечение ими, в то время как заболевание прогрессирует.

Выбор оптимального метода лечения (хирургическое вмешательство, применение лазера или лекарств) зависит от тяжести заболевания. Обычно на начальной стадии заболевания для контроля глаукомы применяют глазные капли для понижения ВГД.

Лечение открытоугольной, медленно прогрессирующей глаукомы следует начинать как можно раньше, что позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и сужение полей зрения. Однако в большинстве случаев лечение начинают на поздних стадиях заболевания, когда развивающиеся дефекты зрения заставляют пациента обратиться к врачу.

Развитие острого приступа закрытоугольной глаукомы сопровождается выраженной симптоматикой, вследствие чего такие пациенты попадают на прием к офтальмологу намного раньше, чем при открытоугольной форме заболевания.

Важно помнить, что приступ глаукомы – это крайне опасное состояние, при котором помощь пациенту должна быть оказана в течение первых минут – часов. В противном случае быстро развивается необратимое поражение диска зрительного нерва, из-за чего пациент может навсегда утратить зрение.

Первая помощь при глаукоме

Срочная помощь требуется, как правило, во время острого приступа закрытоугольной глаукомы. Если больной информирован об имеющемся у него заболевании, вероятнее всего у него могут быть с собой необходимые медикаменты.

Если же приступ случается впервые, следует как можно быстрее вызвать «скорую помощь» или доставить пациента в ближайший медицинский пункт, так как самостоятельно, без специальных препаратов купировать (устранить ) острый приступ глаукомы практически невозможно.

Медикаментозная помощь заключается в назначении препаратов, которые снижают внутриглазное давление и устраняют блок на пути оттока водянистой влаги из передней камеры глаза.

Капли пилокарпина. Пилокарпин вызывает сужение зрачка и оттягивает корень радужки, что способствует открытию угла передней камеры и повышает проницаемость трабекулярной сети. В результате описанных процессов улучшается отток водянистой влаги и снижается внутриглазное давление. При остром приступе закрытоугольной глаукомы следует использовать 1% раствор пилокарпина. В течение первого часа следует закапывать в пораженный глаз по 1 – 2 капли через каждые 15 минут. В течение следующих 12 часов нужно применять препарат в той же дозе с интервалом в 4 часа. В дальнейшем при снижении внутриглазного давления можно снизить частоту применения препарат до 3 – 4 раз в сутки.Капли тимолола. Тимолол угнетает продукцию водянистой влаги, уменьшая внутриглазное давление. Взрослым и детям старше 10 лет следует закапывать по 1 капле 0,5% раствора в конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки.Ацетазоламид (диакарб ). Препарат обладает слабым мочегонным действием, а также угнетает продукцию водянистой влаги в ресничном теле. Принимать следует внутрь в виде таблеток. Начальная доза составляет 250 – 500 мг. В дальнейшем следует принимать по 250 мг препарата через каждые 6 часов. Через 2 – 3 дня кратность приема снижают до 3 раз в сутки, а еще через несколько дней – до 2 раз в сутки.

Если на фоне проводимого медикаментозного лечения приступ не купируется в течение 24 часов, показано оперативное лечение (лазерная иридэктомия ).

Лазерная иридэктомия при глаукоме

Данная манипуляция может применяться при остром приступе закрытоугольной глаукомы (при хрусталиковом блоке, когда хрусталик слишком сильно смещается вперед и перекрывает зрачок, нарушая отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю ), а также при хронической закрытоугольной глаукоме.

Суть метода заключается в том, что с помощью лазера в радужной оболочке глаза проделывают небольшое отверстие, через которое водянистая влага может легко перемещаться между передней и задней камерой. Это способствует выравниванию давления в камерах глаза, в результате чего радужная оболочка смещается назад, открывая угол передней камеры и освобождая пути оттока внутриглазной жидкости.

Операция проводится под местным обезболиванием (пациенту в глаз закапывают несколько капель лидокаина или другого анестетика, который временно блокирует все виды чувствительности ). Непосредственно перед операцией в глаз также закапывают несколько капель миотиков, то есть препаратов, суживающих зрачок.

Затем на переднюю поверхность глаза устанавливают специальную линзу, которая фокусирует лазерные лучи на определенном участке радужки (обычно в верхнем ее отделе ), проделывая небольшое отверстие.

Операция противопоказана при выраженном отеке или помутнении роговицы, а также при уменьшении глубины передней камеры глаза.

Глазные капли при глаукоме

Глазные капли являются препаратами выбора при любом виде глаукомы, так как практически моментально достигают места их действия, вызывая при этом минимум побочных явлений со стороны других внутренних органов и систем.

Стоит отметить, что при выборе глазных капель в первую очередь обращают внимание на вид глаукомы, то есть на механизм повышения внутриглазного давления. Так, например, при открытоугольной глаукоме в первую очередь будут назначаться препараты, снижающие скорость продукции водянистой влаги.

В то же время, при хронической закрытоугольной глаукоме лечение следует начинать с препаратов, сужающих зрачок, что, в свою очередь, приводит к истончению радужной оболочки и открытию угла передней камеры глаза.

Чтобы остановить изменения тканей зрительного нерва и восстановить остроту зрения, необходимо обязательно провести лечение данного недуга. В противном случае может наступить слепота.

Основным методом терапии, который зависит от причины атрофии зрительного нерва, является применение препаратов, направленных на улучшение кровоснабжения нерва, улучшающих обмен веществ и расширяющих сосуды.

Обязательным также является прием поливитаминов и биостимуляторов. Благодаря таким медикаментозным препаратам отек в области зрительного нерва снижается, воспалительные процессы устраняются, питание его улучшается, что позволяет волокнам регенерироваться.

В особо тяжелых случаях назначают оперативное вмешательство, основным упором которого является устранение причины, приведшей к частичной атрофии зрительного нерва. Для достижения наилучших результатов врач прибегает к методам магнито-, электро-, лазеростимуляции, ультразвука, электрофореза, кислородотерапии.

Поскольку нервную ткань практически невозможно полностью восстановить, то запускать болезнь нельзя. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее будет прогноз восстановления.

Именно поэтому настоятельно рекомендуем вам при первых признаках снижения остроты зрения, сужения его полей и изменениях цветоощущения немедленно обращаться к окулисту. Самолечение при таком заболевании может привести к негативным последствиям, вплоть до полной потери зрения.

Только врач сможет сделать все возможное, чтобы сохранить ваше здоровье.

Берегите себя и своих близких!

Лечение пациентов с глаукомой в первую очередь должно быть направлено на нормализацию (снижение) ВГД. Цель лечения – остановить прогрессирование заболевания и сохранить те зрительные функции, которые имеются в момент обращения к врачу.

К сожалению, уже утраченное зрение при глаукоме восстановить невозможно. Если давление высокое, но признаки глаукомы отсутствуют, можно ограничиться наблюдением без лечения или начать профилактическое лечение.

О том, какое лечение назначить, офтальмолог всегда принимает решение индивидуально.

Выбор метода снижения ВГД зависит от многих факторов. Обычно терапия глаукомы ступенчатая: лечение начинается с медикаментозной терапии ; при её недостаточной эффективности производится лазерное лечение.

а если и его недостаточно, то выполняется хирургическая операция. Проведение операции и снижение после неё ВГД, однако, вовсе не означает, что пациент избавился от глаукомы.

Глаукома требует постоянного пожизненного наблюдения и лечения.

Имеются различные препараты (глазные капли) для снижения ВГД: одни снижают продукцию водянистой влаги (например, бета-блокаторы, такие как Офтан® Тимолол или Офтан® Тимогель), другие увеличивают её отток (например, аналоги простагландина, такие как Тафлотан®), третьи имеют комбинированный механизм действия (Фотил®, Фотил® форте).

Консервативное лечение всегда подбирается индивидуально. принимая во внимание возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение должно продолжаться в течение всей жизни пациента. Поэтому важно, чтобы препараты обладали оптимальной переносимостью, а назначения врача было легко и удобно выполнять.

Очень важно, чтобы лекарственные препараты применялись строго в соответствии с предписанием офтальмолога, поскольку они могут быть эффективными только при правильном применении. Для долгосрочного применения предпочтительны глазные капли без консервантов, обеспечивающие оптимальную переносимость лечения.

В качестве альтернативы может применяться лазерное лечение (лазерная трабекулопластика). Цель лазерной трабекулопластики – улучшить отток водянистой влаги из глаза и тем самым снизить ВГД. Данный метод помогает снизить давление, по крайней мере, на несколько лет. Если глаукома прогрессирует, несмотря на медикаментозную терапию и лазерное лечение, может быть назначена хирургическая операция.

Суть антиглаукоматозных операций заключается в искусственном создании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. После хирургического вмешательства водянистая влага свободно вытекает из глаза, благодаря чему давление внутри него снижается. Следовательно, зрительный нерв перестает травмироваться, а зрение стабилизируется.

Лечение народными средствами

Вылечить глаукоматозную экскавацию ДЗН народными средствами невозможно. Однако в сочетании с медикаментозными препаратами или хирургической терапией нетрадиционное лечение может помочь сохранить здоровье глаз и предотвратить возникновение осложнений. Наибольшей популярностью пользуются такие рецепты:

1. В равных соотношениях смешайте сок свежего укропа с медом, дайте настояться 24 часа. Закапывайте по 2 капли 1 раз в день в каждый глаз.
2. Разведите мумие в стакане воды и принимайте полученное средство утром и вечером в течение 20 дней.
3. Мелко нарезанную ряску (10 г) залейте 250 мл водки. Дайте настояться 4 дня, после чего принимать внутрь из расчета 20 капель на 3 столовые ложки воды 3 раза в день.

Перед применением любых народных средств следует проконсультироваться с врачом.

Физиотерапия

Помимо медикаментозных средств для местного лечения глаукомы для улучшения кровообращения и нормализации работы всего организма назначается курс физиотерапии. В особенности рекомендуется прохождение электрофореза. Данная процедура позволяет достичь таких результатов:

• улучшение питания тканей;
• нормализация нервной проводимости;
• улучшение работы нейронов;
• улучшение оттока водянистой влаги.

Еще может рекомендоваться проведение УВЧ, УФ-облучения, магнитотерапии, электростимуляции зрительного нерва.

Глиома зрительного нерва и методы лечения

Патологии, связанные со зрительным нервом преимущественно врожденные. В большинстве случаев вина лежит на воздействии окружающей среды на организм беременной женщины вследствие чего ребенок рождается недоразвитым и с различными аномалиями. Они преимущественно касаются структуры глаза и исправляются такие дефекты лишь хирургическим путем. Приобретенные патологии возникают из-за травм, инфекций, вредных привычек, наследственной предрасположенности и т. д. Наиболее опасными среди них считаются онкологические заболевания, например, глиома глазного нерва.

Для того чтобы лучше воспринимать особенности глазных аномалий рекомендуется ознакомиться с анатомией органа зрения:

Что нельзя делать?

При глаукоматозной экскавации ДЗН нельзя:

• понимать вес более 3 кг на одну руку;
• допускать чрезмерных физических нагрузок;
• перенапрягать глаза;
• читать или работать при плохом освещении;
• подвергать глаза яркому свету;
• переохлаждаться;
• низко наклонять голову;
• задерживать надолго дыхание;
• употреблять много жидкости.

Программа лечения должна назначаться только опытным врачом, самолечение недопустимо.

Можно ли носить линзы?

Поражение зрительного нерва на фоне глаукомы обычно сопровождается ухудшением зрения, для коррекции которого могут назначаться очки или линзы. Контактные линзы при экскавации ДЗН не запрещается носить, но важно подобрать правильную контактную оптику. Если для терапии патологии назначаются офтальмологические капли, лучше заменить линзы очками, так как лечебные вещества могут повредить оптические изделия, спровоцировав развитие серьезных проблем.

Виды операций

По происхождению различают первичную глаукому, как самостоятельную патологию передней камеры глаза, дренажной системы и ДЗН, и вторичную глаукому, являющуюся осложнением экстра- и интраокулярных нарушений.

В соответствии с механизмом, лежащим в основе повышения ВГД, выделяют закрытоугольную и открытоугольную первичную глаукому. При закрытоугольной глаукоме имеет место внутренний блок в дренажной системе глаза; при открытоугольной форме – угол передней камеры открыт, однако отток ВГЖ нарушен.

В зависимости от уровня ВГД глаукома может протекать в нормотензивном варианте (с тонометрическим давлением до 25 мм рт. ст.) или гипертензивном варианте с умеренным повышением тонометрического давления (26- 32 мм рт. ст.) либо высоким тонометрическим давлением ( 33 мм рт. ст. и выше).

По течению глаукома может быть стабилизированной (при отсутствии отрицательной динамики в течение 6 месяцев) и нестабилизированной (при тенденции к изменениям поля зрения и ДЗН при повторных обследованиях).

• I (начальная стадия глаукомы) – определяются парацентральные скотомы, имеется расширение оптического диска, экскавация ДЗН не доходит до его края.
• II (стадия развитой глаукомы) – поле зрения изменено в парцентральном отделе, сужено в нижне- и/или верхневисочном сегменте на 10° и более; экскавация ДЗН носит краевой характер.
• III (стадия далеко зашедшей глаукомы) – отмечается концентрическое сужение границ поля зрения, выявляется наличие краевой субтотальной экскавации ДЗН.
• IV (терминальная стадия глаукомы) – имеет место полная утрата центрального зрения либо сохранность светоощущения. Состояние ДЗН характеризуется тотальной экскавацией, деструкцией нейроретинального пояска и сдвигом сосудистого пучка.